名簿変更フォーム

名簿変更

下記フォームに必要事項をご記入の上「送信する」ボタンをクリックしてください。(印は必ずご記入ください。)

  1. 注1)広報誌「上武大学広報」の郵送先変更や郵送停止に関するお問い合わせについては、下記の上武大学本部へ直接お願いいたします。

    ・Tel:0270-32-1010
    ・Fax:0270-32-1021
    ・メールフォーム:お問い合わせフォームはこちら

    注2)こちらで、入力いただいた情報については、今後の同窓会活動(定期総会等)に関する情報を、メールアドレス等でお知らせする際に使用いたします。

    変更前

    お名前

    お名前ふりがな

    せい

    めい

    生年月日

    メールアドレス

    メールアドレス確認

    電話番号

    住所

    郵便番号

    都道府県

    市区町村 (必須)

    番地

    建物名・部屋番号


    変更後

    お名前

    お名前ふりがな

    せい

    めい

    メールアドレス

    メールアドレス確認

    電話番号

    住所

    郵便番号

    都道府県

    市区町村 (必須)

    番地

    建物名・部屋番号


    備考

    承諾確認

    個人情報保護方針に同意の上、内容にお間違いがなければ送信ボタンをクリックしてください。

    PAGE TOP